| 姓 名 | | 学 号 | |
| 专 业 | | 班 级 | |
| 离校期限 | 年 月 日 时—— 年 月 日 时 | ||
| 前住地点 | | ||
| 离校事由 | （可附相关证明材料） 本人签名： 年 月 日 | ||
注：本表仅供学生在法定节假日、寒暑假离校登记使用，可通过电子表格形式发给班主任（辅导员）。